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カウンセリングをご希望される内容をお選び下さい (複数回答可)＊	※既にご相談内容がお決まりの方は、施術名・部位等をご記入ください。 ※その他の方は、下記よりお選びください。 (複数回答可) 肌のお悩みしみ・そばかす・肝斑しわ・たるみにきび・毛穴ほくろ・いぼ傷跡くすみ・色素沈着タトゥ顔のお悩み二重目頭切開目尻切開グラマラスライン上まぶたたるみ取り下まぶたたるみ取り眼瞼下垂涙袋身体のお悩み頭皮・毛髪豊胸色素沈着わきが・多汗症医療脱毛部分痩身ピアス点滴・注射その他上記に無い場合や、施術内容が決まっている方はこちらにご記入ください。
希望来院日時（第一希望）＊
（第二希望）
（第三希望）
当日のご希望＊	相談のみ相談後、当日施術希望
お名前＊	(全角文字・例:銀座美子)
お名前（かな）＊	(例:ぎんざよしこ)
生年月日＊	年月日 (半角数字・例1990年01月11日)
メールアドレス＊	(半角英数字・例:ginza@abc.c.o.jp)
来院当日に連絡可能な電話番号＊	(半角数字「-」なし例:0312345678)
診察券番号	G
その他、来院時にお聞きになりたいこと・ご質問等
※未成年（20歳未満の方）の方は、保護者のご承諾が必要となります。できる限り保護者のご同伴をお願いいたしておりますが、ご無理な場合は同意書が必要となります。 >> 同意書をダウンロードする(53KB) 本同意書を印刷して必要事項を保護者にご記入頂き、ご来院時にお持ち下さいませ。

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ノエル銀座クリニック院長保志名勝は、日本美容外科学会理事長を歴任した立場から、美容医療業界全体の信頼性を高めることに努めております。

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