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当院にかかりつけのお客様

ノエル銀座クリニックのカウンセリングは、こちらのフォームでもご予約を受け付けております。

保志名院長ご希望の場合はカウンセリング料がかかる場合がございますので、詳しくはクリニックまでお問い合わせください。

各項目をご記入の上、「内容確認」ボタンをクリックしてください。
当サイトはSSL通信によるデータを暗号化することで個人情報を保護しております。

*のついている項目は必ずご記入ください。

カウンセリングをご希望される内容をお選び下さい (複数回答可) ※既にご相談内容がお決まりの方は、施術名・部位等をご記入ください。


※その他の方は、下記よりお選びください。 (複数回答可)

肌のお悩み

顔のお悩み

身体のお悩み

どのような施術をご希望か下記より選択をお願いします。

その他

上記に無い場合や、施術内容が決まっている方はこちらにご記入ください。

希望来院日時(第一希望)

(第二希望)

(第三希望)

当日のご希望
医師のご希望
お名前
(全角文字・例:銀座 美子)
お名前(かな)
(例:ぎんざ よしこ)
生年月日
(半角数字・例1990年01月11日)
メールアドレス
(半角英数字・例:ginza@abc.c.o.jp)
来院当日に連絡可能な電話番号
(半角数字「-」なし 例:0312345678)
診察券番号
G

その他、来院時にお聞きになりたいこと・ご質問等

※未成年(20歳未満の方)の方は、保護者のご承諾が必要となります。できる限り保護者のご同伴をお願いいたしておりますが、ご無理な場合は同意書が必要となります。

本同意書を印刷して必要事項を保護者にご記入頂き、ご来院時にお持ち下さいませ。

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当サイトは医療広告ガイドラインを遵守し、
医師監修のもと情報を掲載しています。

ノエル銀座クリニック院長保志名勝は、日本美容外科学会理事長を歴任した立場から、美容医療業界全体の信頼性を高めることに努めております。

2018年6月に厚生労働省により改正・施行された「医療広告ガイドライン」に則り、サイト内の症例写真に施術内容、リスク・副作用、費用などを記載し、それまで掲載していた体験談は全て削除いたしました。厚生労働省が定める「医療若しくは歯科医業又は病院もしくは診療所に関する広告等に関する指針」をもとに、患者様へ正確な情報をお伝えすることを目的とし、当サイトの運用をしております。

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ご予約・ご相談:0120-008-406

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